Врач: лечить людей, а не больных - общая задача медицины
Опубликованно 15.09.2016 21:31
Елена Давыдова
В современном обществе на первый план выходят новые болезни, в которых обвиняют бешеный темп жизни, экологию и, конечно, огромный информационный поток негатива, обрушивающийся на сознание наших современников. В интернете растут сообщества больных неврозами, депрессиями и тревожными расстройствами. Тут же предлагают онлайн-диагностику и лечение многочисленные психологи, центры борьбы с паническими атаками и продавцы БАД. Спрос рождает предложение.
В то же время врачи по всему миру фиксируют поток пациентов с жалобами, которые указывают на классические симптомы болезни желудка, сердца, легких, которые не подтверждаются данными объективных обследований. Люди страдают, но вроде бы здоровы. Профессор кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук Беатриса Волель рассказала о психосоматических расстройствах и вегетососудистой дистонии.
- Все-таки новая болезнь века — общая нервозность общества, затрагивающая уже на биологическом уровне каждый отдельный человеческий организм?
— Действительно, люди приходят к пульмонологу или кардиологу с жалобами, имитирующими зачастую бронхиальную астму или ишемическую болезнь сердца, гипертонию. Иногда это все лишь маска какого-то психического расстройства. Но чаще всего имеется коморбидная патология — телесное (соматическое) страдание, сочетающееся с психическими нарушениями. Мы говорим о психосоматических проявлениях, когда гипертонический криз сопровождается тревогой, а стенокардия — страхом смерти, сердцебиением, массивной вегетативной симптоматикой. Конечно, любая значимая хроническая соматическая болезнь влияет на сознание человека и даже должна оказывать это влияние, в том числе и для того, чтобы человек начал заниматься своим здоровьем. Например, в кардиологии распространенность разного рода психических расстройств достигает, по данным отечественных исследователей, 60%.
- А без соматического заболевания, диагностируемого по результатам объективных клинико-лабораторных обследований, бывает психическое страдание?
— Бывает, но значительно реже. Когда приходит специалист к кардиологу и жалуется на сердцебиение, боли в области сердца, и все это вроде похоже на ишемическую болезнь сердца, а после обследования не выявлено ни единого симптома соматического заболевания, — тогда ему ставят "кардионевроз" и грамотный доктор должен диагностировать это и направить к психиатру.
- То есть "мир не сходит с ума"? Проявления чисто психологического или психического характера свидетельствуют о том, что какое-то основное заболевание органической природы все-таки существует?
— Чаще да. И чем более значимым является соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда, онкологические заболевания), тем больше зачастую накапливается психических расстройств. Есть даже корреляция между определенными заболеваниями и характером сопутствующих именно им психических расстройств. При болезнях сердца это тревожные и депрессивные расстройства, бронхиальная астма — невротические расстройства, онкология — диссоциативные расстройства.
Случаи, когда симптомы лишь маскируют психическое расстройство без наличия соматического заболевания, случаются гораздо реже.
- Очень распространенное сейчас в передачах о здоровье, в интернете и даже в разговорах пациентов в очереди к врачу слово "психосоматика". Что это?
— Можно привести одно из определений, но оно будет далеко не полным. Психосоматика — это возникновение психологических, психических или личностных нарушений в связи с наличием соматического заболевания. Но повторюсь, это определение не покрывает всего поля проблемы, оно шире. Вообще, давать точное определение нельзя, это, с одной стороны, заставляет пациента примерять на себя клише, с другой — провоцирует бесконечные дискуссии среди коллег-врачей.
Нет болезни внутренних органов без нарушения душевного равновесия. И нарушение душевного равновесия зачастую проходит при участии расстройств телесной сферы. Если хотите, то любое заболевание можно трактовать с позиций психосоматики.
Кстати, вред, нанесенный словом или действием врача (есть такой специальный термин "ятрогения"), — тоже психосоматика. Например, врач-рентгенолог, увидев затемнение, ставит диагноз "рак", без анализов, консультации онколога и других обязательных для такого диагноза процедур, и это является фактором развития депрессии. Врач должен понимать, что можно навредить даже словом.
- И к кому же идти лечиться? С чего начинать, с души или с тела?
— Очень точно сказал директор Андреевских больниц А.Кожушков: если воспринимать пациента без его душевной составляющей, смотреть на него как на "больное тело", то лечение очень напоминает in vitro (пробирка, в которую налили правильное сочетание препаратов и ждем реакции органов), а не in vivo (лат. буквально "в живом организме"). Но врачи общей практики зачастую не умеют диагностировать психические и психосоматические расстройства, во-вторых, опасаются выставлять даже синдромальные психиатрические диагнозы, а в-третьих, даже если диагностируют, то не совсем представляют или даже совершенно не знают, как их лечить. В ряде случаев они беспомощны и, главное, не способны замотивировать пациента на посещение психиатра или психотерапевта.
В идеале врач общей практики обязан быть отчасти психотерапевтом, чтобы уметь объяснить пациенту, почему его соматическое заболевание "обрастает" невротическими реакциями, тревогами, страхами. Он должен уметь выслушать пациента и узнать, например, что недавно пациент перенес горе или был долго в состоянии психосоциального дистресса — люди теряют близких, работу. Важно убедить пациента: твой психический фон важен для течения твоего соматического заболевания. Это поможет справиться с основным заболеванием и повысит качество жизни.
Мы каждый день работаем с врачами разных специальностей, и есть результат. Те, с кем давно сотрудничаем, умеют объяснять, разговаривать с пациентом и слышать его, в отличие от многих других врачей. Распространенная ситуация: "у вас депрессия, это не ко мне". И человек уже не придет ни к этому врачу, ни к психиатру. К сожалению, люди боятся слов, начинающихся с "психо-". Боятся, что отберут права, запретят приобретать оружие или сообщат на работу. Поэтому очень важно, чтобы врачи общего профиля, к которым обращаются наши пациенты, умели сами диагностировать, купировать страхи и в случае необходимости могли отправить на лечение к специалисту.
- Что более достижимо — обучать врачей других специальностей диагностике психических и психосоматических расстройств или иметь в каждом отделении штатного психиатра, психотерапевта?
— Иметь штатного психиатра в обычной клинике, на мой взгляд, необходимо. Модель взаимодействия врачей общей практики и психиатров, психотерапевтов разрабатывалась как раз на нашей кафедре. Мы должны работать рядом, в одном стационаре или поликлинике. И помощь должна оказываться комплексно. Кстати, такая модель развита в Италии. Там нет отдельных психиатрических клиник. Они встроены в систему обычных многопрофильных стационаров. Психотерапевты работают вместе с врачами других специальностей, и это дает результаты почти во всех случаях: при подготовке больного к операции, при лечении множества заболеваний (язва желудка, например, лечится в том числе противотревожными препаратами с соматотропной активностью, на психотропной терапии частично проходят нарушения ритма сердца).
Психиатрическая же больница — это вывеска, решетки и все остальные стереотипы. Это впечатляет людей и точно не помогает, например, решить проблему тревожного расстройства при соматическом страдании. Она для действительно тяжело и хронически больных психиатрического профиля.
Итак, первое — нужно иметь в больнице, отделении, поликлинике врача- специалиста в области психосоматической медицины. И второе — нужно обучать врачей общего профиля и узких специалистов. Сейчас в медицинских вузах это почти забытый предмет, на него отводится смешное количество часов, а современный человек действительно более уязвим. Нужно студентов и тех, кто уже окончил медицинский институт, но не вынес из него основ работы с душой пациента, обучить хотя бы оценке психического статуса пациента. От этого зависит ответ на вопрос, как он настроен на лечение. И как повысить его приверженность терапии.
Конечно, врачи-терапевты на участке не могут и не должны знать все. Иначе им придется заменить всех узких специалистов. Обслуживая несколько участков, просто некогда оценивать психосоматический статус каждого пациента. Но основы знать нужно. И уметь грамотно замотивировать пациента обратиться к профильному специалисту.
Наконец, третье — нужно образовывать самих пациентов. У нас расплодилось огромное количество некомпетентных психотерапевтов или людей, которые так себя называют. Лечат по телефону, консультируют в интернете, рекомендуют препараты в аптеке без рецепта, не имея диплома врача. Многие всерьез думают, что давать советы — это и есть психотерапия. К тому же распространенность психосоматических и психических расстройств сейчас рождает колоссальное предложение.
- И как отличить, с кем имеешь дело?
— Психотерапевт должен иметь профильное медицинское образование по психиатрии плюс сертификат по психотерапии. Не каждый психиатр его имеет.
Вообще, к психотерапии нужно предъявлять высочайшие стандарты, так как данный врач берет на себя риск помогать словестными и иными немедикаментозными методиками. Это сложно и ответственно. Поэтому очень важно понимать послужной список врача, к которому вы обратились. И иметь в виду, что консультация по скайпу студента психологического факультета немедицинского вуза здоровье не поправит. И врач с дипломом, поставивший диагноз ВСД (вегетососудистая дистония), скорее всего, не очень компетентен.
- А что такое ВСД?
- То, что такой диагноз ставится, — это прошлый век. Вегетососудистая дистония — синдромальный диагноз, просто совокупность жалоб, симптомов, которые взаимосвязаны между собой. Это синдром, но не болезнь. Как правило, пациенты с психическими расстройствами имеют выставленный кардиологами, терапевтами, неврологами диагноз ВСД, под которой "прячется" кардионевроз, депрессивные нарушения и тому подобное. К сожалению, врачи общей медицины зачастую просто не зная, какой диагноз выставить пациентам, пишут "вегетососудистая дистония". Диагноз удобен — он ни о чем. Выставив диагноз, например "тревожно-невротическое состояние" или "тревожно-депрессивное расстройство", врач должен реагировать назначением какой-то терапии. Выставленный по делу диагноз мотивирует врача действовать. А ВСД — это состояние на сегодняшний момент, отчасти это состояние души.
- Есть ли отличительные особенности у российского пациента?
— Знаете, у меня всегда было представление, что увлечение нетрадиционной медициной — чисто наш, российский феномен. Приверженность к фитопрепаратам и "народным средствам" вплоть до веры в заговоры и живую воду — все это средневековье осталось только у нас. А оказалось, это столь же распространено, например, в Италии.
Есть, конечно, особенности. Нельзя назвать их только российскими, но, например: выраженная самостоятельность в решении проблем своего здоровья. В некоторых странах как врач сказал — так пациент и лечится. У нас обязательный поход по трем врачам, а потом народные средства плюс рекомендации из популярных шоу про здоровье или "желтых" газет. Ни один серьезный врач на шоу не пойдет и в желтой прессе рецепты давать не будет.
В США исторически сложилось, что все проблемы решаются с психологом. У нас это не принято. Во всем СНГ гораздо реже обращаются к психологам, психиатрам и психотерапевтам. И не только потому, что у нас еще жива историческая память о стигмах психиатрии ("карательная" психиатрия), живы стереотипы. Психолог зачастую просто советчик, с ним можно обсудить бытовые проблемы. Мы же говорим сейчас о проблемах со здоровьем. Это к врачам.
Здесь еще один миф, который нужно развенчать. "К хорошим врачам сложно попасть и очень дорого" — так говорят, например, про нашу клинику Первого медицинского. На самом деле у нас лечатся и сварщики, и водители, и наши же коллеги-медики. Кстати, последние — очень непростые пациенты. Есть квоты, лечение бесплатное, просто нужно сделать какие-то шаги, захотеть. Если сидеть дома и ничего не предпринимать, квалифицированной помощи не получишь.
- А сейчас психосоматических заболеваний стало больше?
— Традиционными психосоматическими являлись язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, гипертония. Но заниматься первыми этой проблемой начали психологи, психоаналитики. Они пытались понять профиль людей, склонных к тем или иным психосоматическим заболеваниям. Только в конце прошлого века начались серьезные исследования и стала собираться статистика.
На Западе психосоматикой давно занимаются и врачи общей практики. Поэтому данные и выводы у них и у нас разные. Методы диагностики в России более глубокие, но врачи общей практики и врачи других специальностей не всегда могут выставить диагноз с соответствующим шифром по международной классификации, это прерогатива психиатра и регулируется законодательно.
- Часто в распространении психосоматических заболеваний винят СМИ. Поток негатива, чрезмерный объем информации, "влияние на мозги" ради рейтингов… Смотреть обывателю телевизор или выключить?
— Конечно, смотреть. Если человек не может критично относиться к информации, если не умеет защитить свою психику, он травмируется от разговора с соседом или получит гипертонический криз от невежливого продавца. Не среда влияет на людей, не информация. Это люди на них реагируют. И люди должны понимать, что над собой нужно работать. Профессионалы им в помощь. Если все три критерия, о которых мы говорили, будут соблюдены — профессиональные психиатры доступны, врачи общей практики способны помочь пациенту разобраться, где болезнь, а где нервы, плюс сами пациенты будут образованными и неленивыми по отношению к своему здоровью, — показывать можно все.
Но и СМИ в идеальной картине мира должны придерживаться правил. Рассказывать о плохом нужно, но всегда при этом оставлять надежду и альтернативу, освещать проблему конструктивно. Ответственность за наше душевное здоровье на всех — на тех, кто лечит, и тех, кто лечится, на тех, кто показывает, и тех, кто смотрит.
И хочу напомнить коллегам-врачам, что мы лечим людей, а не больных.
Категория: Культура
Врач: лечить людей, а не больных - общая задача медицины